PFAPA Sendromu
Aysel Zengin* Sara Şebnem Kılıç**
**Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk İmmünoloji, Prof. Dr.
*Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları, Araştırma Görevlisi Dr.
Yazışma Adresi:
Sara Şebnem Kılıç: sebnemkl@uludag.edu.tr
Karakteristik
özelliği 39 C’yi aşan ve üç-altı gün süren, üç-sekiz haftada bir görülen yüksek
ateş olmasıdır. Diğer temel özellik ise ataklar arasında hastanın tamamen
sağlıklı olmasıdır (4-6).
Tekrarlayan ateş atakları yıllarca sürebilir, ancak çocuk büyüdükçe bu
atakların arası açılmaktadır (5-7). Vakaların
çoğu beş yaşın altında olup, erkeklerde daha sık olarak görülmektedir (8). Sendrom bazı çocuklarda kronik
olmasına rağmen genellikle 4 ile 8 yıl içinde kendiliğinden iyileşir. Bugüne
kadar PFAPA sendromuna bağlı uzun dönem sekel bildirilmemiştir. Bu hastalar
yaşları ile uyumlu normal büyüme ve gelişme eğrilerine sahiptirler (5-8). PFAPA sendromunda, ateş her
zaman görülmekle birlikte diğer üç bulgu olan farenjit, aftöz stomatit,
servikal lenfadenopati aynı epizotta görülmeyebilir. Literatürde ateş dışında
en sık görülen bulgunun servikal lenfadenopati (%88) olduğu, bunu farenjit
(%72) ve aftöz stomatitin (%70) izlediği bildirilmiştir. Servikal bölge dışında
vücudun başka yerlerinde lenfadenopati görülmesi bu sendromun bir özelliği
değildir. Aftöz ülser ise en çok gözden kaçan bulgudur. Minör aft karakterinde
olup genellikle hafif ağrılıdır ve iz bırakmadan iyileşir. Aftöz lezyon, non-keratinize mukozada
inflamasyonlu kırmızı sınırı olan oval, beyaz veya sarı renkte oral ülser
olarak görülür (9). Diğer belirtiler arasında baş ağrısı, karın
ağrısı, bulantı, kusma, terleme, titreme, kas ve kemik ağrıları, kranial nörit
ve nadiren artralji görülebilir (4).
Bazı hastalarda hepatosplenomegali de görülebilir.
Şimdiye kadar yayımlanmış en
geniş seriler (Thomasen ve Padeh) Tablo 1’de
özetlenmiştir.
Tablo 1:PFAPA
sendromunda görülen klinik bulgular (4-5)
|
Semptom |
Thomsen ve
ark.(%) |
Padeh ve ark(%) |
|
Ateş |
100 |
100 |
|
Tonsillit |
72 |
100 |
|
Kırıklık |
- |
100 |
|
Servikal
adenopati |
88 |
100 |
|
Aft |
70 |
68 |
|
Başağrısı |
60 |
18 |
|
Karın ağrısı |
49 |
18 |
|
Artralji |
79 |
11 |
|
Üşüme hissi |
80 |
- |
|
Öksürme |
13 |
- |
|
Bulantı |
32 |
- |
|
İshal |
16 |
- |
|
Ürtiker |
9 |
- |
LABORATUAR:
Hastalığa
özgü belirli laboratuar parametreleri bulunmamaktadır. Atak sırasında hafif
artmış lökosit sayısı ve eritrosit sedimentasyon hızı mevcut iken, ataklar
arasında bu tetkikler normale dönmektedir (5).
PFAPA sendromu olan
çocuklarda febril epizodlar sırasında CRP düzeylerinde belirgin artış olması
inflamatuar mekanizmaların sürece dahil olduğunu göstermektedir (10).
Hastaların çoğu tonsillit ile prezente olurlar ama β hemolitik
streptokok için yapılan boğaz kültürleri negatiftir (11). Serum Ig D ve IgE
seviyelerinde hafif artış görülebilir.
PATOFİZYOLOJİ
Etiyolojide
viral ve otoimmün mekanizmalar ileri sürülmekle beraber, kesin nedeni tam
olarak bilinmemektedir (1,4,8). Hastalığın
oluşum mekanizmasında sitokin regülasyonun bozukluklarından şüphelenilmektedir.
Ataklar sırasında TNF-alfa, IFN-gama ve IL-6 seviyelerinde artış olması
inflamasyon durumunu yansıtmaktadır (1,5). Oral lezyonların patogenezine IL-2,
IL-6 ve IL-10 farklı sitokinlerin katkısı olabilir (12). Gerçek bir otozomal ya
da resesif genetik geçiş olup olmadığı bilinmemektedir (4). PFAPA sendromunda enfeksiyon ajanlarının antijenlerine ya da
epitoplarına karşı immunolojik cevapta baskılanma veya artış olabileceğini öne
sürülmüştür (8).
TEDAVİ
Antibiyotik verilmesinin semptom süresi üzerine
değiştirici bir etkisi yoktur. Kendiliğinden düzelme genellikle beş gün içinde
görülmektedir (3-5). Bununla beraber
glukokortikoidler semptomları kontrol etmede oldukça etkilidirler. Atağının
herhangi bir zamanında verilecek tek doz prednizon veya prednizolon tedavisi
ile (1-2mg/kg/gün), ya da yarı ömrü daha uzun olan betametazon 0.3 mg/kg /gün
kullanımı ile semptomların dramatik olarak 2 ile 4 saatte kaybolması tanısal
bir kriter olarak kullanılabilir (5).
Bazı merkezlerde ise profilaktik olarak simetidin tedavisiyle atak arası
süresinin uzatılmasında orta derecede başarı sağlanmıştır. İmmunomodulatör
özelliği de bulunan simetidinin supresör T hücrelerini baskılayarak, nötrofil
ve eozinofillerin kemotaksisini engelleyerek etki ettiği düşünülmektedir (13). Tonsillektomiyle çocukların
bazılarında atakların önüne geçilmiş, ancak bütün vakalarda başarı
sağlanamamıştır (4,14). Thomas ve
ark.’nın yaptığı çalışmadaki toplumda tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde;
steroid tedavisi %90, tonsilektomi %75, tonsilektomi ve adenoidektomi %86
oranında başarılı bulunmuştur.
AYIRICI
TANI:
Ateş
çocukluk çağının önemli bir bulgusu olup en sık olarak viral üst solunum yolu
enfeksiyonları sırasında görülebilir (2).
Ateşin tekrarladığı ve ayırıcı tanıda enfeksiyonların dışlandığı durumlarda
neoplastik ve romatolojik hastalıklar (Behçet hastalığı, Juvenil romatoid
artrit ); konjenital veya kazanılmış
immun yetmezlik hastalıkları (total IgG,
eksikliği, IgG alt grup eksikliği, ,hiper IgM , hiper IgE sendromu, T lenfosit
fonksiyon bozukluğu ve HIV enfeksiyonuna sekonder),
çeşitli endokrin ya da metabolik bozuklukların
da bu duruma sebep olabileceği hatırlanmalıdır. Ateşin belirli zaman aralıklarıyla
tekrarladığı ve sebebinin anlaşılamadığı durumlarda ‘periyodik ateş sendromları’ düşünülmelidir.
Genel olarak periyodik ateş sendromlarında, tekrarlayan ateşli dönemler
arasında en az yedi gün bulunması ve altı aylık bir zaman dilimi içinde en az
üç sefer ateşli dönemin görülmesi ortak bulgudur . Ateşsiz ara dönemlerde hasta
tamamen asemptomatiktir. Klinik tablo sistemik enflamasyon ataklarıyla
karakterizedir (3). Periyodik ateşe
neden olan tablolar arasında PFAPA sendromu, Hiper Ig D sendromu (HIDS), Tümör
nekroz faktörü ile ilişkili periyodik sendrom (TRAPS), Ailevi Akdeniz Ateşi
(FMF), Ailesel soğuk ürtikeri (FCU) ve Muckle-Wells sendromu (MWS) ile siklik
nötropeni sayılabilinir.
Çocukluk
çağının en sık görülen iki periyodik ateş sendromu; PFAPA ve siklik
nötropenidir (15). Siklik
nötropeni hastaları PFAPA sendromunundan öncelikle nötropenik özellikleri ile
ayrılmaktadırlar.
Sonuç
olarak, tekrar eden yüksek ateş şikayeti ile başvuran hastaların uygunsuz
antibiyotikler ile tedavisinden önce PFAPA sendromunu akla getirmemiz
gerektiğini vurgulamak istedik.
KAYNAKLAR
:
1)Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR. Syndrome
of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis. J Pediatr 1987; 110:
43- 6.
2). Frenkel J, Kuis W. Overt and occult rheumatic
diseases: the child with chronic fever. Best Pract Res Clin Rheumatol
2002;16:443-69.
3). John CC, Gilsdorf JR. Recurent fever syndrome in children. Ped İnfect
Dis J 2002;21:1071-7.
4). Thomas KT, Feder HM Jr, Lawton AR, Edwards KM. Periodic fever syndrome
in children. J Pediatr 1999;135:15-21.
5). Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh A,
Langevitz P, Migdal A, Pras M, Passwell JH. Periodic fever, aphthous
stomatitis, pharyngitis, and adenopathy syndrome: clinical characteristics and
outcome. J Pediatr 1999;135:98-101.
6) Feder HM Jr. Periodic fever, aphthous stomatitis,
pharyngitis, and adenitis: a clinical review of a new syndrome. Curr Opin
Pediatr 2000; 12: 253-256
7) Long SS. Syndrome of periodic fever ,aphthous stomatitis,
pharyngitis, and adenitis (PFAPA): what it isn’t. What is it? J clinical review
of a new syndrome. Curr Opin Pediatr 2000; 12: 253-256. Pediatr 1999; 135; 1-5.
8) Scholl PR. Periodic fever
syndromes. Curr Opin Pediatr 2000;563-566
9) Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and
management of recurrent aphthous stomatitis: a consensus approach. J Am Dent
Assoc 2003; 33: 200-7.
1o) Forsvoll JA, Oymar K, C-reactive protein in the
periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and servical adenitis (PFAPA)
syndrome. Acta Paediatr 2007; 96: 1670-3.
11) Hernandez-Bou S, Giner M; Plaza AM, Sierra JI, Martin
Mateos MA, PFAPA syndrome: with regal to a case. Allergol Immunopathol 2003;
31: 236-9.
12) Aridogan BC, Yildirim M, Baysal V, Inaloz HS, Baz K,
Kaya S, Serum Levels of IL-4, IL-10, IL-12, IL-13, and IFN-gamma in Behcet’s
disease. J Dermatol 2003; 30: 602-7.
13) Feder HM Jr. Cimetidine treatment for
periodic fever associated with aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical
adenitis. Pediatr Infect Dis J 1992;11:318-21
14) Leong SC, Karkos PD, Apostolidou MT. Is there a role
for the otolaryngologist in PFAPA syndrome? A systematic review. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2006; 70:1841-5.
15) Kurtaran H, Karadag A, Catal F, Aktas D. PFAPA syndrome:
a rare cause of periodic fever. Turk J Pediatr 2004; 46: 354-356.
){kind=link}