PFAPA Sendromu

 

 

 

 

 

Aysel Zengin* Sara Şebnem Kılıç** 

           

      **Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk İmmünoloji, Prof. Dr.

      *Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Araştırma Görevlisi Dr.

 

 

 

 

 

 

      Yazışma Adresi:

 

      Sara Şebnem Kılıç: sebnemkl@uludag.edu.tr

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PERİYODİK ATEŞ, AFT, FARENJİT, ADENOİD SENDROMU (PFAPA)

İlk olarak 1987 yılında Marshall ve arkadaşları tarafından periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenopati ile seyreden 12 çocuk hastada tanımlandı. Daha sonra bu tablo 1989 yılında PFAPA sendromu olarak adlandırıldı (1). Sendroma adını veren PFAPA “Periodic Fever”, “Aphthous Stomatitis”, “Pharyngitis”, “Adenitis” kelimelerinin baş harflerinden türetilmiştir.

Aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenopati eşliğinde ortalama 5 gün (3-6 gün) süren ve 3-6 haftada bir tekrarlayan yüksek ateş (38-41 ºC) ataklarıyla karakterizedir (2-4). Diğer belirtiler arasında baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, terleme, titreme, kas ve kemik ağrıları, kranial nörit ve nadiren artralji görülebilir (2-5). Ateş ataklarının genellikle düzenli görülmesi nedeniyle, çoğu zaman aile bir sonraki atağın ne zaman ortaya çıkacağını tahmin edebilir (4) .   

 

KLİNİK

 

Karakteristik özelliği 39 C’yi aşan ve üç-altı gün süren, üç-sekiz haftada bir görülen yüksek ateş olmasıdır. Diğer temel özellik ise ataklar arasında hastanın tamamen sağlıklı olmasıdır (4-6). Tekrarlayan ateş atakları yıllarca sürebilir, ancak çocuk büyüdükçe bu atakların arası açılmaktadır (5-7). Vakaların çoğu beş yaşın altında olup, erkeklerde daha sık olarak görülmektedir (8). Sendrom bazı çocuklarda kronik olmasına rağmen genellikle 4 ile 8 yıl içinde kendiliğinden iyileşir. Bugüne kadar PFAPA sendromuna bağlı uzun dönem sekel bildirilmemiştir. Bu hastalar yaşları ile uyumlu normal büyüme ve gelişme eğrilerine sahiptirler (5-8). PFAPA sendromunda, ateş her zaman görülmekle birlikte diğer üç bulgu olan farenjit, aftöz stomatit, servikal lenfadenopati aynı epizotta görülmeyebilir. Literatürde ateş dışında en sık görülen bulgunun servikal lenfadenopati (%88) olduğu, bunu farenjit (%72) ve aftöz stomatitin (%70) izlediği bildirilmiştir. Servikal bölge dışında vücudun başka yerlerinde lenfadenopati görülmesi bu sendromun bir özelliği değildir. Aftöz ülser ise en çok gözden kaçan bulgudur. Minör aft karakterinde olup genellikle hafif ağrılıdır ve iz bırakmadan iyileşir. Aftöz lezyon, non-keratinize mukozada inflamasyonlu kırmızı sınırı olan oval, beyaz veya sarı renkte oral ülser olarak görülür (9). Diğer belirtiler arasında baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, terleme, titreme, kas ve kemik ağrıları, kranial nörit ve nadiren artralji görülebilir (4). Bazı hastalarda hepatosplenomegali de görülebilir.

 

           

 

 

           

               Şimdiye kadar yayımlanmış en geniş seriler (Thomasen ve Padeh) Tablo 1’de özetlenmiştir.

           

    

                        Tablo 1:PFAPA sendromunda görülen klinik bulgular (4-5)

 

Semptom

Thomsen ve ark.(%)

Padeh ve ark(%)

Ateş

100

100

Tonsillit

72

100

Kırıklık

-

100

Servikal adenopati

88

100

Aft

70

68

Başağrısı

60

18

Karın ağrısı

49

18

Artralji

79

11

Üşüme hissi

80

-

Öksürme

13

-

Bulantı

32

-

İshal

16

-

Ürtiker

9

-

 

 

LABORATUAR:

 

Hastalığa özgü belirli laboratuar parametreleri bulunmamaktadır. Atak sırasında hafif artmış lökosit sayısı ve eritrosit sedimentasyon hızı mevcut iken, ataklar arasında bu tetkikler normale dönmektedir (5). PFAPA sendromu olan çocuklarda febril epizodlar sırasında CRP düzeylerinde belirgin artış olması inflamatuar mekanizmaların sürece dahil olduğunu göstermektedir (10).  Hastaların çoğu tonsillit ile prezente olurlar ama β hemolitik streptokok için yapılan boğaz kültürleri negatiftir (11). Serum Ig D  ve IgE  seviyelerinde hafif artış görülebilir.

 

 

 

 

 

 

 

 

PATOFİZYOLOJİ

  

Etiyolojide viral ve otoimmün mekanizmalar ileri sürülmekle beraber, kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir (1,4,8). Hastalığın oluşum mekanizmasında sitokin regülasyonun bozukluklarından şüphelenilmektedir. Ataklar sırasında TNF-alfa, IFN-gama ve IL-6 seviyelerinde artış olması inflamasyon durumunu yansıtmaktadır (1,5). Oral lezyonların patogenezine IL-2, IL-6 ve IL-10 farklı sitokinlerin katkısı olabilir (12). Gerçek bir otozomal ya da resesif genetik geçiş olup olmadığı bilinmemektedir (4). PFAPA sendromunda enfeksiyon ajanlarının antijenlerine ya da epitoplarına karşı immunolojik cevapta baskılanma veya artış olabileceğini öne sürülmüştür (8).

 

TEDAVİ

Antibiyotik verilmesinin semptom süresi üzerine değiştirici bir etkisi yoktur. Kendiliğinden düzelme genellikle beş gün içinde görülmektedir (3-5). Bununla beraber glukokortikoidler semptomları kontrol etmede oldukça etkilidirler. Atağının herhangi bir zamanında verilecek tek doz prednizon veya prednizolon tedavisi ile (1-2mg/kg/gün), ya da yarı ömrü daha uzun olan betametazon 0.3 mg/kg /gün kullanımı ile semptomların dramatik olarak 2 ile 4 saatte kaybolması tanısal bir kriter olarak kullanılabilir (5). Bazı merkezlerde ise profilaktik olarak simetidin tedavisiyle atak arası süresinin uzatılmasında orta derecede başarı sağlanmıştır. İmmunomodulatör özelliği de bulunan simetidinin supresör T hücrelerini baskılayarak, nötrofil ve eozinofillerin kemotaksisini engelleyerek etki ettiği düşünülmektedir (13). Tonsillektomiyle çocukların bazılarında atakların önüne geçilmiş, ancak bütün vakalarda başarı sağlanamamıştır (4,14). Thomas ve ark.’nın yaptığı çalışmadaki toplumda tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde; steroid tedavisi %90, tonsilektomi %75, tonsilektomi ve adenoidektomi %86 oranında başarılı bulunmuştur.

AYIRICI TANI:

 

Ateş çocukluk çağının önemli bir bulgusu olup en sık olarak viral üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında görülebilir (2). Ateşin tekrarladığı ve ayırıcı tanıda enfeksiyonların dışlandığı durumlarda neoplastik ve romatolojik hastalıklar (Behçet hastalığı, Juvenil romatoid artrit );  konjenital veya kazanılmış immun yetmezlik hastalıkları  (total IgG, eksikliği, IgG alt grup eksikliği, ,hiper IgM , hiper IgE sendromu, T lenfosit fonksiyon bozukluğu ve HIV enfeksiyonuna sekonder),

 

 

 

 

 

 çeşitli endokrin ya da metabolik bozuklukların da bu duruma sebep olabileceği hatırlanmalıdır.  Ateşin belirli zaman aralıklarıyla tekrarladığı ve sebebinin anlaşılamadığı durumlarda  ‘periyodik ateş sendromları’ düşünülmelidir. Genel olarak periyodik ateş sendromlarında, tekrarlayan ateşli dönemler arasında en az yedi gün bulunması ve altı aylık bir zaman dilimi içinde en az üç sefer ateşli dönemin görülmesi ortak bulgudur . Ateşsiz ara dönemlerde hasta tamamen asemptomatiktir. Klinik tablo sistemik enflamasyon ataklarıyla karakterizedir (3). Periyodik ateşe neden olan tablolar arasında PFAPA sendromu, Hiper Ig D sendromu (HIDS), Tümör nekroz faktörü ile ilişkili periyodik sendrom (TRAPS), Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF), Ailesel soğuk ürtikeri (FCU) ve Muckle-Wells sendromu (MWS) ile siklik nötropeni sayılabilinir.

Çocukluk çağının en sık görülen iki periyodik ateş sendromu; PFAPA ve siklik nötropenidir (15). Siklik nötropeni hastaları PFAPA sendromunundan öncelikle nötropenik özellikleri ile ayrılmaktadırlar.

Sonuç olarak, tekrar eden yüksek ateş şikayeti ile başvuran hastaların uygunsuz antibiyotikler ile tedavisinden önce PFAPA sendromunu akla getirmemiz gerektiğini vurgulamak istedik.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  KAYNAKLAR :

 

1)Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR. Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis. J Pediatr 1987; 110: 43- 6.

2). Frenkel J, Kuis W. Overt and occult rheumatic diseases: the child with chronic fever. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:443-69.
3). John CC, Gilsdorf JR. Recurent fever syndrome in children. Ped İnfect Dis J 2002;21:1071-7.
4). Thomas KT, Feder HM Jr, Lawton AR, Edwards KM. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr 1999;135:15-21.

5). Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh A, Langevitz P, Migdal A, Pras M, Passwell JH. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr 1999;135:98-101.

6) Feder HM Jr. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis: a clinical review of a new syndrome. Curr Opin Pediatr  2000; 12: 253-256

 

7) Long SS. Syndrome of periodic fever ,aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis (PFAPA): what it isn’t. What is it? J clinical review of a new syndrome. Curr Opin Pediatr 2000; 12: 253-256. Pediatr 1999; 135; 1-5.

8) Scholl PR. Periodic fever syndromes. Curr Opin Pediatr 2000;563-566

9) Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis: a consensus approach. J Am Dent Assoc 2003; 33: 200-7.

1o) Forsvoll JA, Oymar K, C-reactive protein in the periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and servical adenitis (PFAPA) syndrome. Acta Paediatr 2007; 96: 1670-3.

11) Hernandez-Bou S, Giner M; Plaza AM, Sierra JI, Martin Mateos MA, PFAPA syndrome: with regal to a case. Allergol Immunopathol 2003; 31: 236-9.

12) Aridogan BC, Yildirim M, Baysal V, Inaloz HS, Baz K, Kaya S, Serum Levels of IL-4, IL-10, IL-12, IL-13, and IFN-gamma in Behcet’s disease. J Dermatol 2003; 30: 602-7.

13)  Feder HM Jr. Cimetidine treatment for periodic fever associated with aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis. Pediatr Infect Dis J 1992;11:318-21

14) Leong SC, Karkos PD, Apostolidou MT. Is there a role for the otolaryngologist in PFAPA syndrome? A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70:1841-5.

15) Kurtaran H, Karadag A, Catal F, Aktas D. PFAPA syndrome: a rare cause of periodic fever. Turk J Pediatr 2004; 46: 354-356.