SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARINDA İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRME

 

NONSPESİFİK KONAK DEFANS MEKANİZMALARI

 

1)Epitelial  hücre deskuamasyonu

2)Epitel yüzeydeki salgı (tükrük)

3)Mukozal humoral immunite

4)Mukus pH değişikliği

5)Normal flora mikroorganizmaları (mo.) ile yarışma

6)Mukosilier transport sistemi

7)Öksürük ve hapşırma refleksleri

8)Sürfaktan komponentlerini içeren alveoler sıvı

9)Alveoler makrofaj ve nötrofil migrasyonu.

 

DOĞUŞTAN OLAN İMMÜNİTE

 

Mukosilier transport sistemi, taşıma bandı hareketinden öte mo.lara karşı savunmada aktif rol oynamaktadır. Mukusun düşük ph’sı bakteriyel büyümeyi inhibe eder. Respiratuar immun cevabın önemli komponentlerinden olan immunglobulinler innate immunitenin  elemanlarındandır. Bunlardan Ig A, sekresyonlarda düzeyi en yüksek olanı ve  sekretuar forma sahip  olanıdır. Havayolu kolonizasyonu ve respiratuar enfeksiyonlara karşı koruyucu görev üstlenen Ig A, komplemanı aktive ederek enflamatuar cevabın başlamasında etkili olabilmektedir. Üst solunum yollarındaki durumun tersine, Ig G alveolar sıvının temel immunglobülinidir. Ig G1 ve G3 en bol bulunur ve onları G2 ve G4  izler.  Ig G, bir opsonin olarak görev yapar ve komplemanı aktive eder. IgG alt gruplarının komplemanı aktive etme süresinde ve enflamatuar hücre yanıtlarının başlatılmasında potansiyelleri farklıdır.

Solunum sisteminde  non-spesifik antibakteriyel aktiviteye sahip birçok substans bulunmaktadır. Bunlar arasında, fibronektin, serbest yağ asitleri, kompleman, lizozim, nitrik asit, sürfaktan ve defensinler gibi demir bağlayan proteinler bulunmaktadır. Defensinler, geniş bir mo. spektrumuna karşı solunum yolu epiteli ve PMN lökositler tarafından yapılan antimikrobiyal peptidlerdir.

 

EPİTEL HÜCRELERİ

Mikroorganizmaların yayılmasında bariyer görevi yaparak önemli bir immün fonksiyonu yerine getirmektedirler. Ayrıca fagositik hücrelerin kemotaksisine ve kemokin üretimine katıldığı gibi interlökin-8, makrofaj inflamatuar protein ve  GMCSF gibi araşidonik asit türevleri epitel hc ler PMN lökositleri akciğere hedefleyen endotel adhezyon moleküllerinin expresyonunu regüle edebilirler.Diğer yandan alveoler hc lerle yapılan ko-kültürler endotoksin sitümülasyonuna yanıtta TNF düzeylerinin azaldığını respiratua epitel hc ler,aktive PMN lerin proenflamatuar cevabını azaltmaya yaramaktadır.

FAGOSITIK HUCRELER

BAL tekniği ile alveoler kompartmanın hc popülasyonun örneklemesi yapılabilir.Normal sigara içmeyen bir yetişkinde hc popülasyonu sırasıyla şu tipleri içermektedir:yaklaşık %85 makrofaj,%10 lenfosit,%2 PMN ler,%3 eozinofil,bazofil ve siliyalı epitel kalıntıları.Sigara içmeyen bir insanda ml de 15 milyon hc sayılmıştır.CD4 /CD8 oranı 1.5 ten büyüktür.B lenfositleri ve NK hc lenfositleri aynı oranda prezente edilir.Herbiri total lenfosit sayısın % 7 sini oluşturur.Sigara içenlerde total hc sayısı daha fazladır.Ve bunun çoğu makrofaj ve PMN dir.Çeşitli hastalılkarda Bal ile gösterilebilen değişiklikler ortaya çıkabilir.

Erişkin tipRDS,artmış nötrofil sayısı ile beraberdir.Aktif tbc li bir hastada öncelikle CD4 T hc leri içeren lenfositik alveolitis görülebilir.Sarkoidoz ve hipersentivite alveoliti gibi hastalıklarda Bal ile alınan hcler alveoler interstisyel kompartmandaki hclerle oldukça koreledir.Alveoler makrofajlar bakteriyel patojenlerin saldırısına karşı ilk olarak fonksiyon gösterirler.Bu hc ler terminal hava yollarını girişinde bakteriyel meydan okumaya cevap verir ve klinik enf. Olmaksızın proteinleri elimine eder.Enflamatuar reaksiyonun başlaması olayında ve mikrobiyal etkilerin oartadan kaldırlmasında makrofajların yeterliliği önemlidir.Alveoler makrofajların eliminasyon yeteneğinde deneysel olarak rölatif az sayıdaki patojenin düşük virülansla beraber olduğu gösterilmiştir.(staf. Aureus)Alveollerdeki daha çok sayıda mikroorganizma veya rölatif daha virülan gr(-) distal hava yollarında p. Aureginosa enf. Reaksiyonunu anımsatır.Makrofajlar PMN lökositleri ,nötrofil rezervlerinden kapiller yatakta toplar.Deneysel çalışmalarda 100000  veya 1000000 bakteri normal immün yanıt mekanizmaları ile elimine edilir.Fakat bundan daha fazla bakteri istilası normak konak defansında fatal olarak sonuçlanabilir.

Klinik çalışmalar alveoler makrofajların,bakteriyel etkilerin sonuçlarının sınırlanmasında merkezi bir hc olduğunu göstermiştir.Eliminasyonda enfeksiyona karşı gelişen sonuçlar büyük olasılıkla alt respiratuar yola giren bakteriler ile pulmoner defans sistemleri arasındaki iletişime bağlıdır.Küçük inokulasyonlar örneğin günlük ortaya çıkan uyku esnasında aspire edilen az miktardaki orofaringeal sekresyonlar,olasılıkla PMN  lökositleri havayolu boşluğu içerisinde toplanmadan alveoler makrofajlar tarafından elimine edilir.Tersine makrofajların eradike edeceğinden daha fala ise hc-hc sinyali ile PMn lökositler uzak rezerlerden kapiller yatağa mobilize olurlar.Hava yolunda toplanan PMN lökositler,kompleman ürünleri ,alveoler makrofaj ürünleri,kemokinler,lökotrienler,parçalanmış bakterinin kendisinden meydana gelen formil-metyonil peptid gibi mediatörler tarafından uyarılır.Zamanla birçok kemokin tanımlanmıştır.Bu proteinler vücuttaki lökosit trafiğinde regülasyonda rol oynarlar.Enflamasyon esnasında kemokin aktvitesi bazal düzeyin üzerine çıkar ve lökosit topluluğu dokuyu sarar.Belirli kemokinler IL-8 ve büyüme ile ilişkili onkogen nötrofiller için spesifiktir.Bakteriyel komponentler veya erken proenflamatuar  sitokinler ya da herikisi akciğerlerin hava boşluğu içerisindeki kemokinlerin lokal kaynağıdır.

PMN ler toplandığı zaman fagositoz için aktive olurlar.Istilacı bakterilere karşı hava yoluna silahlanmış olarak gelir.Suçlu mikrobiyal patojenlerin eliminasyonunda en ideal enflamatuar,inflamatuar reaksiyonun rezolüsyonu ,normal fizyolojik fonksiyonların geri dönmesi ve konağın homeostazise geri dönüşüdür.

Adaptif immün cevabın tersine doğuştan immün sistem hc leri değişik istilacı mikropları tanıyabilir.Çünkü alveoler makrofajların ve PMn lerin interstisyel dentritik hc ler gibi mo.lar için reseptörleri genetik olarak önceden tayin edilmiştir farklı sayıdaki reseptörlerin aşırı sayıdaki antijene programlanması imkansızıdır.Bir ileri adım cevap ,bu hc lerdeki farklı mo.ları yüksek oranda bağlayan gelişmiş reseptör tanıma modelleri ile olur.Bu reseptörler fagositozu başlatabilir.Opsonin sekrete edebilir. Veya sinyal sitokinlerini  salabilir.Reseptörlerin veya ligandların hc yüzeyine expresyonu artabilir.Bu başlangıç immünite patojenlerin eliminasyonuna sinyal veya konak defansının adaptif komponentlerine direkt aktivasyon sağlayabilir.

ADAPTIF IMMUNITE

Antijenin spesifik bir cevap oluşturması için doğal immün sistemin defansından kaçmalı ve yüzey bariyerlerini kırmalı ve bölgesel lenf nodlarında işlemelidir.Havayollarında antijenin izlenmesi mukozal lenfatik doku ve alveoler boşluklarda olabilmektedir.Antijen interstisyumdan alınmakta,bronşiyal veya akciğere bağlı lenf nodlarında işlenmektedir.Antijenler alveollerde çeşitli şekillerde epitelyel bariyeri kırmakta ve makrofajlar tarafından alındıktan sonra bölgesel lenf kanllarına girmekte ve yine bölgesel lenf nodlarına drene olmaktadır.enflamatuar reaksiyonların düzenlenmesi bu bozulmuş olan epitelin bir tarafından diğer tarafına geçişiyle olmaktadır.Bu bariyerden geçişten sonra antijen partikülleri transport ve bölgesel lenf nodlarında işlenmek için interstisyel dendritik hc ler tarafından alınmaktadır.Antijenler bölgesel lenf nodlarına direkt olarak ulaşabilirler ve burada lokalize olmuş APC ler tarafından fagosite edildikten sonra işlenip T ve B lenfositlere sunulurlar veya antijen transportu interstisyumdaki makrofajlar tarafında fagosite edildikten sonra olur .Bu işleme ve tanıtma olayı bittikten ve spesifik T lenfosit popülasyonu çoğaldıktan sonra bu effektör hc ler antijenleri bulmak için lenfatik ve vasküler sirkülasyona dahil olurlar.Akciğerlere persistan antijen girişi olunca bu spesifik hc ler tekrar geriye yani antijenle tanıştıkları bölgeye immün reaksiyonlara yardımcı olmak amacıyla gelirler.Antijen spesifik lenfositlerin organizmadaki yerinin değişmesinde yani tekrar akciğere gelmesinde bburadaki endotel ve lenfositlerin yüzey adhezyon moleküllerinin çoğalması rol oynar.Persiste antijen girişi uzun süreli immünitede yeralan  memory lenfositlerin gelmesini sağlamaktadır.

Interstisyel pnömoni veya hipersensitivite pnömonisi gibi bilinen çeşitli pulmoner hastalıkların patogenezinde spesifik hümoral ya da hc sel aracılıklı yanıtlara antijen işlenmesi ve uzun süreli immünite oluşumundan sorumlu olabilir.Spesifik immün  reaksiyonlar ,antikor üretimi,proinflamatuar sitokinlerin veya imün effektör hc lerin üretimi inflamatuar reaksiyonları amplifiye etmektedir.Antikorların fonksiyonu ,bir opsonin gibi organizmaların fagositler tarafından alınması,sitokin üretimi ve bunun da fagositleri ve diğer effektör hc leri aktive etmesi olabilir.Antijenler tarafından başlatılan pulmuner immün yanıt 3 faza ayrılmaktadır:

1)Kognitif faz-antijenin tanınması ve işlenmesi

2)Aktivasyon fazı-uygun lenfositlerin spesifik immün hc lere proliferasyonu ve differansiyasyonu

3)Effektör fazı-yabancı antijeni elimine etmek için spesifik effektör lenfositlerin inflamatuar yanıtların düzenlenmesi.

Kazanılmış immün yanıtın aşırıya kaçıp kişinin kendi vücuduna zarar vermesini önlemek için koplex ve sıkı bir enflamatuar  kaskat olarak yönetilmektedir.Spesifik immün reaksiyonlar çeşitli reaksiyonlarla sonlanabilir.Sorumlu ajanın eliminasyonu ve inflamatuar olayların rezolüsyonu veya persistan antijen stimülasyonu sonucu kronik enflamasyon gelişmesi akciğerin gaz değişim ünitelerinin hasar görmesi gibi ...Genel olarak sonuç antijenin miktarca fazla olmasına veya persistan girişine bağlıdır.Kısaca edinilmiş pulmoner yanıtın çeşitli komponentleri gözden geçirilmiştir.

Kognitif faz:Antijenin taşınması ve işlenmesi.

Tüm immün yanıtların merkezinde yabancı natürlü antijenin alınması ve tanınması vardır.Yabancı antijenler alveoller de dahil olmak üzere alt ve üst solunum yollarında sıklıkla yakalanmaktadır.Yakalanan büyük partiküllü antijenler immün yanıtı başlatmadan solunum yollarından temizlenmektedir.Partiküllerin öksürme ve yutma ile elimine edilmesi için orofarenkse doğru transportundan  iletici hava yollarındaki mukusilier sistem sorumludur.Gaz değişiminin yapıldığı havayollarındaki büyük partiküller alveoler makrofajlarca yakalanmakta ve bu makrofajların mukosilier sisteme kadar migrasyonuyla uzaklaştırılmaktadır.Bu defansın işlevselliği sadece antijeni uzaklaştırmaktır.Bu proçes monosit makrofaj kökenli APC e gerek duyar.Alveollerdeki makrofajlar APC hücreleri gibi davranmalarına rağmen primer immün yanıt için zayıf oldukları düşünülmektedir.Akciğerlerin interstisyumundaki dendritik hc lrt bol miktarda olup usta bir APC olan Langerhans hc lerine benzerler.Üzerinde yüzey marker leri olan dentritik hc lerin fonksiyonu;dinlenmekte olan T hc lerini klonal çoğalma ve dendritik hc ilerideki safhalarda diğer APC hc lerine cevap vermek için aktive etmektedir.Eksojen antijenle karşılaşılınca antijen APC içine alınmakta ve immünolojik açıdan önemli olan epitoplar hc tarafından işlenmekte ve sonra MHC classII

Proteinleri ile birleştirilerek hc yüzeyinde teşhir edilmektedir.

Aktivasyon fazı:Çoğalma ve farklılaşma

Antijen>>>>MHC classII komplexi CD4+ T helper lenfositlere bağlanmakta ve bu hcleri aktive etmektedir.Bu komplex özellikle alfa ve beta zincirlerinden oluşan ve diğer bir yüzen molekül olan CD3 ile birleşmiş şekilde hc yüzeyinde yerleşmiş TCR ye bağlanır.CD3 –TCR komplexi TCR nin alfa ve beta zincirlerindeki değişken bölgelerin polimorfizmi sayesinde lenfosite antijen spesifikliğini kazandırır.İlave olarak T hclerinin antijen bağlamış APC hc lerine bağlanma spesifitesini  MHC classII ye bağlanan CD4 yüzey molekülü kazandırmaktadır.Bu olay prekürsör T helper hc lerin ThO formuna dönmesini tetiklemektedir ki bu aktive hc ler IL-2 üretmekte ve APC yüzeyindeki CD 40  yüzey ligandını artırmaktadır.APC hc leri T lenfositlerin aktivasyonu için MHC ye bağlı antijenin APC hc lerince presentasyonu şarttır.Gerçi sadece antijen sunumu T hc lerini tam olarak aktive etmekte başarılı değildir.Bu yoldaki bir eksiklik T lenfositlerin tam olarak aktivayonuna engel olmakta ve sonuçta apopitoz veya anerji gelişmektedir.CD 28 e ligand bağlanması,proliferasyonunu IL-2 sekresyonunu artırarak indüklemekte ve yine hc yaşamını antiapoptoz faktörlerin üretimi ile uzatmaktadır.Bu noktada T helper hc ler, doğal ve kazanılmış immünite cevabını en iyi şekilde modüle etmek için Th1-Th2 subsetlerine differansiye olmaya başlarlar.Differansiasyonun kontrolü komplex ve hala tam olarak anlaşılamamaktadır.Immun reaksiyonların aldığı komutlar antijene ve sunuş işlemi sırasındaki inflamatuar ortama bağlı görünmektedir.

Antijene yanıt bifazik olabilir.Th-1 başlatır sonra ardından gelen proinflamatuar reaksiyonları sınırlayan Th-2 ye çevrilir.Bu ko-stimulatör yolak Th1-Th2 differansiasyonuna neden oluyor gibi görünmektedir.B7 yüzey moleküllerinin expresyonu sıkı bir şekilde regüle ediliyor sanılıp belki de inflamatuar sitokinler,mikrobiyal ürünler veya herikisince düzenleniyordur.Akla antijen miktarı ve afinitesinin differansiasyonuna rehber olabileceği gelebilir.

IL-12 ve IL-4, Th1 ve Th2 subsetlerine differansiasyonunusağlayan en önemli sitokinler olarak düşünülmüştür.Numaralı sitokin reseptörleri Th-0 lenfosit yüzeyinde exprese edilmektedir.IL-12 Th-1 subtipe dönüşümü stimüle ederken net olarak IL-4 bağlanması IL-12 aktivitesini inhibe etmekte Th-2 fenotipe dönüşümü indüklemektedir.

EFFEKTOR FAZ:Mediatör salınımı ve sitotoksite CD4+T lenositler için mevcut olan immün aktivasyonun çeşitli yolakları Th1- Th2 olarak sonuçlanmaktadır.Th subsetlerin ürettikleri sitokinler veya daha az olarak spesifik yüzey reseptörleri tarafından belirlenmektedir.Th1 aracılı reaksiyonlar INF gama,IL-2,IL-6 üreten lenfositlerin gelişmesine ve hümoral immüniteye yardım eder.

  Patojenler selluler  defansla kontrol altına alınıyor olmalı veya introselluler yerleşenlerle (mycrobakteriler ,virüsler)savaş en iyi Th-1 cevabıyla olmalıdır.INF alfa prototip Th-1 sitokin olup MO’ları öldürmek için fagositozu teşvik etmektedir.IFN’nun mycrobakteriyel infeksiyonların kontrolünde hayati olduğu gösterilmiştir.

  Exracellüler patojenler(parazit vb.)Th-2 aracılı humoral cevapla kontrol edilebilir.IL-4 antikor üretimini uyarmakta ve eozinofillerin, makrofajların ve mast hücrelerinin fonksiyonlarını olabildiğince teşvik etmektedir. Diğer yolakta aktivasyonun ardından lenfosit subsetleri memory hücrelerine dönmektedir ki bu yüzey markerlerinin değişimiyle ayırt edilebilir.Bu antijene karşı uygun-süreli spesifik immun yanıtın oluşmasını sağlar.

  DİĞER LENFOSİT TOPLULUKLARI:

  Diğer lenfosit populasyonları akciğerlerde immun yanıtın geliştirilmesinde rol oynayabilmektedir.Natürel killer hücreler AC lenfosit populasyonunda tanıtılmakta olup kesin rolleri açık değildir.INF alfa gibi proinflamatuar sitokinlerin erken kaynağı olabilirler veya sitoktsik antitümör immünitede rol oynayabilirler.Ek olarak alfa ve beta zincirlerinden oluşan TCR yerine gama/teta zincirlerinden oluşan TCRS taşımaktadırlar.Bu TCR gama/tetaT lenfositleri olarak bilinmektedir. Bu hücrelerin fonksiyonları hakkında daha önceden bilinen birçok şey var olmasına rağmen;antijen tanıması açısından  alfa /beta T lenfositlerinden farkı henüz tanımlanmamıştır.MHC bağımlı antijen tanımından başka direkt olarak tanıyabilmektedir.

  Bu hücreler   epitel civarında lokalize olmaya meyilli olup tüm vücut lenfositlerinin %5 inden azını oluşturmaktadır.AC lerde ise gama/teta T lenfositlerinin %10-20 si kadardır.Bu hc lerin sirkülasyonu mycobacteriel infeksiyonlarda değişmekte olup patogenezinde granülamatöz cevap olan infeksiyonlarda rol oynar.Bunların Tbc de inflamatuar yanıtın limitasyonundaki potansiyel rollleri henüz tanımlanmıştır.Gama/Teta T hcleri pulmoner immün cevaptaki kesin rolleri anlamak için daha fazla bilgiye ihtiyaş vardır.Endojen antijenler neoplastik veya viral kaynaklı ürünler APC hc ler tarafından işlenmekte ve MHC class I molekülleri ile birleştirilerek hc yüzeyinde prezente edilmektedir.Antijen-MHC komplexi CD8 T lenfositlerin TCR ye bağlanmakta ve bu lenfositleri sitotoksik lenfositler olarak aktive etmektedir.CD4 T lenfositlerde tariflendiği gibi bu interaksiyonda MHC bağımlı olup hc nin aktivasyonu için CD8 yüzey proteini class I MHC molekülüne bağlanmalıdır.CD8 aktivasyonu için ayrıca aktive CD4+ hc lerce sitokin üretimi olmalıdır.Bu olaylardan sonra aktive olan CD8+ lenfositler uygun antijeni taşıyan hc yi tanırla ve öldürürler.

HUMORAL IMMUNITE:Humoral immünite kemik iliği kaynaklı B lenfositlerin reseptörlerine bağlanan antilenler tarafından başlatılmaktadır.Bu lenfositlerin yüzeyindeki IgD ve IgM reseptörgibi davranmaktadır.Antijen bağlandıktan sonra hc aktive omakta ve spesifik B lenfositlere differansiye ve prolifere olmaktadır.Bu proçes esnasında yüzey IgD kaybolmakta ve spesifik IgE,IgA,IgG,IgM üretimi kapasitesi kazanılmaktadır.Spesifik antikor üretimi için klonal proliferasyon meydana gelmektedir.T lenfositlerindeki aktivasyona benzer şekilde bir subset uzun süreli spesifik Ig üretimi için memory fenotipe fenotipe dönmektedir.

Solunum yollarında antijen saptanması spesifik sekretuar IgA üretimine rehberlik etmektedir.IgA üst solunum yolarındaki sekresyonlarda en geçerli Ig olup partiküllerin ve mikrobiyal ajanların temizlenmesinde kolaylaştırıcı bir role sahiptir.Diğer Ig tipleri de benzer bir tarzda üretiliyor olabilir.

KONAK  SAVUNMASINDAKI  DEFEKTLER

Biraz önce konağın kendini mo.lara karşı nasıl koordineli bir şekilde koruduğunu anlattık.Işte bu komponentlerden biri veya daha fazlasının fonksiyonu bozulursa konağın enfeksiyonlara maaruz kalma riski artar (Tablo 1).

ANATOMIK VE MEKANIK SAVUNMALAR: Respiratuar traktın anatomik ve mekanik yapısının bozulması enfeksiyonlara yol açan en önemli faktörlerden biridir. Eğer yapısal ve nörolojik hastalıklarda bu mekanizma bozulursa steril olan alt solunum yolları farenksten aspire olan sekresyonlarla enfekte olur.Hastaneden bizim sıkça kullandığımız nazogastrik ve endotrakeal tüp gibi aletler de glottis ve GÖS gibi doğal bariyerlerin yapısın bozar ve aspirasyona neden olur.Ayrıca bu aletler bakteriyi direkt olarak alt solunum yolarına taşır.

Entübe hastalarda orofaringeal sekresyonlar şiş olan kaf ın üzerinde birikir ve bu kontamine sekresyonlar aşağıya alt hava yollarına akarak burayı enfekte eder.Yapılan araştırmalarda patojenik bakterilerin polivinil klorid endotrakeal tüplerin yüzeyine yapışabileceği ve buradan alt solunum yolarına geçip pnömoniye sebep olabileceği gösterilmiştir.Nazogastrik veya nazotrakeal tüpler hastanede uyguladığımız yöntemlerle( özellikle supin pozisyonunda)sinüslerdeki kontamine sekresyonların drenajına (alt solunum yolarına)engel olabilir.Ama yine de nazokomial kaynaklı enfeksiyonlar sıklıkla pnömoniye neden olur.

Ayrıca Kartagener sendromundaki gibi silier aktivitenin disfonksiyonu ile giden hastalıklarda da mo.ların klirensleri azalır ve üst-alt solunum yolları enfeksiyonu artar.Çoğu respiratuar patojenler özellikle H.Influenza,Mikoplazma,virüsler,siliotoksik maddeler üretirler ve silier aktiviteyi ve klirensi bozarak enfeksitona yol açarlar.Konjenital defektlerde siliaların yapı ve fonksiyonlarını bozarak trakeobronşiyal klerensi azaltabilir.Mukus birikmesi ve staz yaparak enfeksiyonlara yolaçar.Herhangi bir kontaminasyonda hızla enfeksiyon yayılır.

Mukosilier disfonksiyonda toksik ve enfeksiyöz nedenler rol oynayabilir.Sigara içenlerin mukosilier klirensi içmeyenlere göre daha azalmıştır bu da sigara içenlerde sık enfeksiyonların bir sebebi olabilir.Sigara içenlerde mukosiliar klirens zamanı azalmıştır ama silier vuruların sıklığı değişmemiştir.Kronik sigara içicilerinde siliaların sayısı azalabilir.                                                                                                                  

Hem mukus tabaka anormal hem de silier fonksiyon bozuk olabilir.Kistik fibrozisli hastalarda defektif mukus birikimi enfeksiyonlarda anahtar rol oynar.KF li hastalarda havayollarının yüzeyindeki sıvı da yüksek konsantrasyonda klorid vardır ve viskoelastik özellik artmıştır.Bu değişiklikler silier aktiviteyi engelleyebilir ve hipertonik reaktivasyonla bakterilerin öldürülmesini bozabilir.Eğer rekürren enfeksiyonlar yayılırsa oluşan havayolu hasarı mukus klirensi azaltır.

ANTIMIKROBIYAL MOLEKULLER:Sellektif IgA yetmezliğinde hastalarda çok sık ÜSYE görülür.Üst solunum yollarında kolonize olan organizmalarda IgA ya karşı spesifik proteolitik enzimler bulunmuş.Bazı gr(-) bakteriler(N.Menegiditis,P.Aureginosa,E.Coli,Serratia,Proteus) Ig A yı yıkabilirler.

Ig A azalmasıyla bakteriyel mukozal yapışma birbiriyle korelasyon gösterir.IgA azaldıkça bakterilerin kolonizasyonu ve enfeksiyona yolaçma şansı artar ve oluşan bu ÜSYE alt solunum yolarına da yayılabilir.

Akut AC zedelenmesinde serum proteinleri hava boşluklarına çıkar ve sürfaktanı inaktive eder.Alveoler epitel hc leri hasarlanır.Böylece yeni sürfaktan sentezi bozulur.Anormal sürfaktan proteinleri de lektin veya fagositozu modüle etmede yetersiz kalır.

DOĞAL IMMUNITE:Alkolizm nonspesifik sellüler yetmeliklerin en sık görülen formudur.Alkoliklerde yüksek pnömoni insidansı gözlenmiştir.Etanol birçok alveoler makrofaj ve PMN lerin fonksiyonlarını karıştır.PMN  hclerinin AC dokusuna sirkülasyonu bozulmuştur.Etanol PMN lerin endotel ve alveoler yüzeye yapışmasını B 2 integrin salgılanmasını inhibe ederek engeller.Etanolle etkilenmiş  alveoler makrofaj ve PMN hc ler de fagositoz ve oksidatif mekanizma bozulmuştur.Bütün bunlar alkolün doğal immüniteyi bozduğunu gösterir.Bu yüzden bakteriyel enfeksiyonlar sık görülür.

Kronik Granülomatöz Hastalıkta da olduğu gibi reaktif oksijen radikallerindeki bozukluktan dolayı mo.ların temizlenmesi ve fagositozu bozulmuştur.Bu hastalarda sık pnömoni,lenfadenit ve deri enfeksiyonu görülür ve en sık etken S.Aureus ve Katalaz (+) organizmalardır.Bu fagositoz defektleri sistemik hastalıklara yol açar.Bunlar sepsis,Lösemi,DM,malnütrisyondur.

KAZANILMIŞ IMMUNITE:Ağır kombine yetmezlikte farklı genetik defektler sonucu oluşur.Özellikle MCH II bozukluğu ve X’e bağlı bozukluklarda ortaya çıkar ve hemen hemen tüm kazanılmış immün sistemde bozukluğa yol açar.Bulgular doğumdan sonra başlar ve sık pnömoni ve diğer enfeksiyonlarla seyreder.Etkenler P.carinii,candida ve virüsler gibi fırsatçı mo.lardır.

WISKOTT-ALDRICH SENDROMU:X’e bağlı resessif  bozukluk kazanılmış immünitenin humoral komponentinde de bozukluk vardır ve trombositopeni,egzemayla seyreder.Enfeksiyonlara eğilim artmasından anormal immünglobülin metabolizması ve zayıf antikor oluşumu sorumlu tutulmuştur.Bu hastalarda pnömokokal enfeksiyonla,P.carinii ve HSV açısından risk altındadır.

Kazanılmış Immun Yetmezlik(AIDS)sellüler immün disfonksiyonun en sık görülen formudur.HIV infeksiyonu T helper hc lerinde azalmaya ve buna bağlı olarak diğer hc lerde de fonksiyon azalmasına yolaçar.B hc aktivasyonu ve makrofaj fonksiyonları etkilenir.AIDS e bağlı pnömoni enfeksiyonuna neden olan mo. S.Pneumonia dır ve hastalığın erken döneminde humoral defektlere bağlı olarak gelişir.Daha sonra hc mediatör bağımlı defektlere bağlı seçkin ve spesifik enfeksiyonlar meydana gelir.Özellikle P.carinii,mantar,nokardiya,virusler ve mikobakteriler gibi..Ayrıca M. Tuberculosis erken dönemde ve atipik mikobakteriler  geç dönemde enfeksiyona neden olabilir.

ÖZET

Respiratuar savunma sistemi farklı ve komplex bir sistemdir.Mekanik bariyerler potansiyel patojenik mo.ları sınırlar ayrıca mukosilier aparat ve öksürük refleksi de mikropların uzaklaştırılmasında rol oynar.Eğer mo. Alt solunum yolarına geçecek olursa alveoler makrofaj ve fagositler enfeksiyonun yayılmasını engeller.Bozulmuş immün savunmanın üzerine spesifik immün problemler çıkar.Klinik problemlerin izlenmesi AC in immün savunma sisteminin farklı komponentleri olduğunu ve bunların öneminin anlanmasını sağlamıştır.